Leucemia na infância

Leucemia na Infância

O termo leucemia refere-se a um grupo de doenças complexas e diferentes entre si que afetam a produção dos glóbulos brancos. A leucemia é a doença maligna mais comum na infância, correspondendo aproximadamente a 30% dos casos de câncer da criança.

As leucemias são classificadas como agudas e crônicas, tomando-se como base o nível de maturação da população neoplásica. As agudas caracterizam-se por um grave defeito de maturação, induzindo a um acúmulo de células imaturas (blastos); há falha na produção de glóbulos brancos diferenciados. As leucemias crônicas, ao contrário, são definidas por hiperplasia de elementos maduros, tendem a constituir distúrbios relativamente indolentes nos seus estádios iniciais, porém, tardiamente podem transformar-se em leucemias agudas.

Oitenta e cinco por cento das leucemias em crianças são da forma linfóide aguda (LLA), 10% mielóide aguda (LMA) e 5% Mielóide Crônica (LMC). As leucemias linfóides crônicas (LLC) não se manifestam na faixa pediátrica.

Incidem na população em uma freqüência de 1:25.000 indivíduos do grupo etário de 0 a 14 anos. O risco de uma criança desenvolver leucemia nos primeiros dez anos é de 1:2.880. A faixa etária de maior freqüência está entre 2 e 5 anos, sendo raro crianças apresentarem LLA abaixo dos 2 anos e acima dos 10 anos.

Discute-se sua etiologia, embora sejam enfatizados como possíveis causas: efeitos da irradiação, exposição a drogas quimioterápicas, fatores genéticos, fatores imunológicos e exposições a algumas viroses.

Para melhor entender esta, ou melhor, estas doenças, é importante que compreendamos a composição do sangue e da medula óssea.

Composição do sangue

O sangue é composto por plasma e células suspensas no plasma. O plasma é formado por água na qual se dissolvem vários elementos químicos: proteínas (ex.: albumina), hormônios (ex.: hormônio da tireóide), minerais (ex.: ferro), vitaminas (ex.: ácido fólico) e anticorpos, inclusive aqueles que desenvolvemos a partir da vacinação (ex: anticorpos ao vírus da poliomielite). As células presentes no sangue incluem glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e as plaquetas.

Os glóbulos vermelhos estão repletos de hemoglobina, a proteína que capta oxigênio nos pulmões e os leva para os tecidos. As plaquetas são células pequenas que ajudam a conter sangramentos, acoplando-se à superfície dos vasos, quando lesados, fazendo com que se juntem, fechando o local do sangramento.

Os glóbulos brancos são também denominados fagócitos, ou células “comedoras”, por “ingerirem” bactérias ou fungos e ajudar a destruí-los, auxiliando na cura de infecções. Os eosinófilos e os basófilos são sub-tipos de glóbulos brancos que participam da resposta a processos alérgicos. Linfócitos: são tipos de glóbulos brancos presentes, em sua maioria nos gânglios linfáticos e em menor número no sangue periférico, que têm como principal função manter a imunidade. Existem três tipos de linfócitos: Linfócito B, Linfócito T e células NK (Natural Killer). Todos estes tipos de células ajudam a combater infecções.

Glânglios linfáticos: são nódulos ou órgãos do tamanho de um grão de feijão, encontrados em todo o corpo. Eles se acumulam em certas áreas, como pescoço, axilas, peito, abdome e virilha. Vasos linfáticos são vasos que conectam os gânglios. Eles contêm linfa, uma espécie de fluido que transporta os linfócitos, e funcionam como “vias expressas” para o trânsito dos linfócitos. A medula óssea é um tecido esponjoso, que ocupa a cavidade central do osso e onde ocorre o desenvolvimento de células sangüíneas que circulam no sangue. O processo de formação das células sangüíneas é chamado de hematopoese. Um pequeno grupo de células, denominadas as células-tronco hematopoéticas, é responsável por produzir todas as células sangüíneas no interior da medula óssea. As células-tronco hematopoéticas, se desenvolvem em células sangüíneas específicas por meio de um processo de diferenciação.

Em crianças e adolescentes saudáveis, existem células-tronco hematopoéticas suficientes para que haja uma produção contínua das células sangüíneas. Quando as células estão completamente maduras (com capacidade de funcionamento), elas deixam a medula óssea e migram para o sangue, onde realizam suas funções.

Subtipos de Leucemia Linfóide Aguda (LLA)

A leucemia linfóide aguda pode se desenvolver a partir de linfócitos primitivos que estejam em vários estágios de desenvolvimento, sendo os principais subtipos descobertos por exames realizados nos linfoblastos leucêmicos, tais como:

Imunofenótipos(imunofenotipagem): Fenótipos são as características físicas das células. Os subtipos principais são T e B, assim chamados porque suas células apresentam características semelhantes a dos linfócitos T ou B normais. Uma vez que essas características são determinadas, o termo utilizado pode ser leucemia linfoblástica aguda tipo T ou leucemia linfoblástica aguda tipo B.

Anormalidades Cromossômicas(citogenética): Alterações nos cromossomos das células blásticas podem ser avaliados por exame denominado citogenética. Uma alteração específica nos cromossomos, também auxilia na classificação da doença e no planejamento do tratamento.

Dentre outras características importantes na orientação terapêutica estão a idade do paciente, o nível da contagem de glóbulos brancos do sangue e o envolvimento do sistema nervoso central.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas de uma criança com LLA refletem a falência da medula óssea devido à substituição dos elementos hematopoéticos normais pelas células leucêmicas (blastos). A substituição dos elementos normais da medula óssea resulta em anemia, neutropenia e plaquetopenia; e a liberação de células leucêmicas da medula óssea com proliferação dessas células pode culminar em infiltração de qualquer tecido do organismo, especialmente os gânglios linfáticos, baço e sistema nervoso central.

Os sintomas são relacionados a diminuição na produção de células normais da medula óssea e com isso sua redução na circulação sangüínea:

1. Diminuição na produção de glóbulos vermelhos (hemoglobina): sinais de anemia levando a palidez, cansaço fácil, sonolência.

2. Diminuição na produção de plaquetas: manchas roxas que ocorrem em locais onde não relacionados a traumas, podem aparecer pequenos pontos vermelhos sob a pele (chamado de petéquias) ou sangramentos prolongados resultantes de pequenos ferimentos.

3. Diminuição na produção de glóbulos brancos: aumentado o risco de infecção.

Os linfoblastos leucêmicos podem acumular-se no sistema linfático, e, com isso, os linfonodos (gânglios) podem aumentar de tamanho. As células leucêmicas podem se alojar no líquido céfalo-raquiano causando dores de cabeça e vômitos.

4. Dor óssea: representa o comprometimento leucêmico do periósteo e do osso também é muito freqüente. No início, as crianças pequenas podem mancar ou recusar-se a andar.

Os sinais e sintomas da leucemia são inespecíficos e podem mimetizar várias outras doenças tais como infecção, reumatismo, entre outras. O paciente deve procurar seu médico para que seja feito o diagnóstico.

Procure as informações sobre sua doença, para que possa sentir maior segurança ao longo de seu tratamento.

Diagnóstico

Para diagnosticar a doença, as células sangüíneas e da medula devem ser examinadas. O exame por coloração das células sangüíneas e sua visualização através de um microscópio, normalmente irá mostrar a presença de linfoblastos. Por essa razão, é mandatório o exame da medula óssea (mielograma) para se estabelecer o diagnóstico definitivo de leucemia. O aspirado de medula óssea em geral fornece material diagnóstico suficiente, mas em alguns pacientes pode ser necessária uma biópsia da medula. Embora a presença de mais de 5% de linfoblastos indique leucemia, a maioria dos laboratórios requer um mínimo de 25% de células blásticas leucêmicas no aspirado para confirmar o diagnóstico As células sangüíneas e/ou da medula óssea também são utilizadas para determinar o sub-tipo de leucemia com a realização de exame citogenético (ou cariótipo) e imunofenotipagem e quando necessário, para outras investigações especiais.

O líquor céfalo-raquiano (líquido que circula na espinha) deve ser investigado em todos os casos de LLA, pois 5% dos casos possuem infiltração liquórica, via de regra não associada a sintomas neurológicos. Os sinais e sintomas, quando presentes incluem: dor de cabeça, náuseas, vômitos, letargia, rigidez de nuca e outras manifestações de aumento de pressão intracraniana. Os estudos morfológicos, citoquímicos e imunológicos das células blásticas malignas são todos importantes no diagnóstico da leucemia infantil e com essas informações a estratégia terapêutica é formulada, denominamos essa estratégia de protocolo.

A melhoria nas técnicas de estudo proporciona agora a oportunidade de obter informações biológicas clinicamente relevantes que poderão explicar as respostas aparentemente anômalas ao tratamento. Anormalidades cromossômicas específicas, tais como as translocações recíprocas, foram atribuídas ao êxito da quimioterapia combinada para a leucemia infantil, possibilitando o planejamento de tratamento individualizado, tomando como base a citogenética característica dos blastos malignos de um paciente.

Características clínicas e laboratoriais exibidas ao diagnóstico de pacientes com LLA têm valor de prognóstico, delineando-se subgrupos favoráveis e subgrupos desfavoráveis. A identificação desses fatores é um elemento essencial no esboço e análise dos protocolos terapêuticos, permitindo a discriminação dos pacientes em grupos e programas terapêuticos específicos.

Fatores de prognósticos

A contagem leucocitária inicial parece ser o fator isolado identificado de maior significado quanto ao prognóstico, prejudicando-o sensivelmente quando seu nível supera os 50.000 leucócitos/mm3.

Em relação à idade, pacientes com menos de 18 meses e mais de dez anos têm prognóstico relativamente pior quando comparado ao grupo de idade intermediária.

O fenótipo T seja associado a pior prognóstico, é incerto que o seja se desacompanhado de celularidade elevada. Entre os pacientes com fenótipo B, as leucemias que apresentam antígenos primitivos têm prognóstico mais favorável quando comparado com grupos mais maduros (pré-B). No grupo total, pacientes CALLA positivo carregam melhor prognóstico.

Com relação à classificação morfológica, o subtipo L3 em LLA-B tem inquestionavelmente pior prognóstico.

Crianças de raça negra têm menores taxas de remissão e maiores taxas de recaída.

Os protocolos terapêuticos procuram discriminar os pacientes em diferentes grupos de risco, com base nos fatores de prognóstico, tratando-os de acordo com o risco estimado de falência terapêutica. Desta forma, o pior prognóstico estimado implica em esquemas de maior agressividade terapêutica, sendo verdadeira a recíproca.

Tratamento

Indução de remissão

Sendo a leucemia uma doença disseminada em sua apresentação clínica, a terapêutica necessita basear-se no uso de drogas de ação sistêmica capazes de atingir as células blásticas nos vários tecidos do corpo humano. Algumas drogas como a prednisona ou a vincristina foram usadas isoladamente com efetividade de 50%. Melhores respostas foram atingidas quando drogas com diferentes mecanismos de ação foram usadas em combinação. Uma das primeiras associações foi a vincristina com a prednisona, com o que se atingiu 90% de remissão em um mês de tratamento. A associação de mais uma terceira droga, como a daunomicina ou L.asparaginase, a princípio pareceu não mudar significativamente o índice de remissão e temia-se a toxicidade maior da associação de três drogas. Atualmente sabemos que a terceira droga, na fase de indução, melhora a intensidade da remissão e pode mudar o sucesso das fases seguintes, aumentando as chances de sobrevida livre de doença (cura) do paciente com LLA.

Devido a associação de quatro drogas levar a um índice maior de toxicidade na indução, alguns centros fazem somente o esquema de quatro drogas (Prednisona,Vincristina, Daunoblastina e L. Asparaginase) com pacientes considerados de alto risco.

A rapidez com que os pacientes reduzem os blastos no sangue periférico (denominado citorredução leucêmica) tem significado prognóstico. Os pacientes que não estão em remissão completa no fim da terapia de indução têm chances menores de cura e, mesmo se chegar a ser alcançada a remissão, eles têm um índice de recidiva (retorno da doença) posterior mais elevado.

Além da leucocitose e idade (menos de 2 anos e mais de 10 anos) serem de pior prognóstico e de menores índices de remissão na indução, outros fatores também contribuem tais como: morfologia L3, medula com 25% blastos no 14º dia de indução.

 

Fonte: Abrale (Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia